師宗龍慶云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司 “11·27”一般高處墜落事故（瞞報）調(diào)查報告
- 師宗縣人民政府事故調(diào)查組
- 2025-05-26 09:21
目 錄
（一）壓緊壓實行業(yè)主管部門及屬地人民政府防范化解重大風(fēng)險的政治責(zé)任
（二）壓緊壓實行業(yè)監(jiān)管部門安全生產(chǎn)責(zé)任
（三）壓緊壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
（四）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動
（五）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)
2025年4月8日，曲靖市應(yīng)急管理局通過“應(yīng)急管理部生產(chǎn)安全舉報系統(tǒng)”向師宗縣應(yīng)急管理局推送一起生產(chǎn)安全事故舉報件，4月9日至4月12日，師宗縣應(yīng)急管理局組織人員進(jìn)行了初步調(diào)查核實，舉報內(nèi)容屬實，并向縣人民政府報告，于2025年4月16日成立事故調(diào)查組開展調(diào)查。
2023年11月27日17時許，師宗縣龍慶鄉(xiāng)師丘高速立交K17主線橋左幅15號橋臺工地，發(fā)生1起造成1人受傷（于2023年11月28日21時08分經(jīng)搶救無效死亡）的生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失120.6萬元（事故發(fā)生后，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司瞞報）。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，師宗縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、縣人社局、縣交通運輸局、龍慶鄉(xiāng)人民政府等有關(guān)部門人員組成的師宗龍慶“11·27”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣人民檢察院派人參加，依法開展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)查詢問、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司于2018年2月13日取得《營業(yè)執(zhí)照》，類型為有限責(zé)任公司（自然人獨資），法定代表人李*崗，統(tǒng)一社會信用代碼為91530************H。經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包、公路工程施工總承包、水利水電工程施工總承包、電力工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包、預(yù)拌混凝土專業(yè)承包、電子與智能化工程專業(yè)承包、消防設(shè)施工程專業(yè)承包、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包、建筑機電安裝工程專業(yè)承包、建筑幕墻工程專業(yè)承包、城市及道路照明工程專業(yè)承包、公路路面工程專業(yè)承包、公路路基工程專業(yè)承包、公路交通工程專業(yè)承包、水利水電機電安裝工程施工總承包、環(huán)保工程專業(yè)承包、建筑勞務(wù)分包（按資質(zhì)證核定的范圍和時限開展經(jīng)營活動）；建筑材料的銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。2020年6月16日取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號為D35******1，有效期至2025年6月16日。2021年1月6日取得《安全生產(chǎn)許可證》，后延期至2026年11月29日，編號為（云）JZ安許證字〔2021〕0****4，許可范圍為建筑施工。
2022年11月28日，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)承建師丘高速公路K16+670--K18+200橋梁下部、上部及附屬工程，合同總價4062萬余元。公司在這個項目設(shè)鋼筋、模板、混凝土、橋梁下部、上部、架梁運梁、現(xiàn)澆、預(yù)制場8個班組。2023年11月22日進(jìn)場施工，至2023年11月27日事故發(fā)生，下部模板班組只有4人進(jìn)場，班組長張*剛。
婁*勝，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司模板工，男，漢族，1982年2月1日出生，身份證號：52232**********233，戶籍地址：貴州省**市**鎮(zhèn)**村**組*號。2023年11月27日，在事故中受傷，后經(jīng)搶救無效死亡，未做尸體檢驗及死亡原因鑒定。
2023年11月27日事故發(fā)生時，公司制定了安全生產(chǎn)管理體系文件，成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了安全生產(chǎn)管理制度。但安全管理人員未進(jìn)入施工現(xiàn)場開展安全管理工作，未落實各項安全生產(chǎn)管理制度；公司建立了教育培訓(xùn)檔案，簽訂了崗位安全風(fēng)險告知書，由二項目部統(tǒng)一組織了安全教育培訓(xùn)及應(yīng)急演練，安全職責(zé)是由現(xiàn)場負(fù)責(zé)人口頭安排給各班組長。
2023年11月27日下午2時，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司下部班模板班組工人張*剛、方*、陳*、婁*勝到位于K17主線橋15號橋臺上班，張*剛負(fù)責(zé)切割及焊接，陳*負(fù)責(zé)吊裝鋼模，方*和婁*勝負(fù)責(zé)支模，16時40分左右，側(cè)墻模板支護完工，因混凝土用完，班組長張*剛通知大家收拾工具提前下班。17時許，方*、陳*先離開現(xiàn)場，張*剛在澆筑好的混凝土地面平臺，婁*勝在支護好的模板頂部，模板頂部距混凝土底部平臺約1.9米高，下到底部需要從60cm寬的自制簡易鋼管梯子（5cm鋼管用扣件組成，兩側(cè)用10mm螺紋鋼筋焊接作扶手）下來，張*剛準(zhǔn)備離開時聽到有重物落地的響聲，發(fā)現(xiàn)婁*勝由模板頂部墜落至混凝土底部，頭部落在左側(cè)預(yù)埋防裂網(wǎng)鋼筋上（防裂網(wǎng)鋼筋網(wǎng)規(guī)格為：D10螺紋鋼筋，間距10X10mm，預(yù)埋外露長約30厘米）發(fā)生事故。
事故發(fā)生地位于師宗縣龍慶鄉(xiāng)師丘高速公路龍慶立交K17主線橋左幅15號橋臺，該橋臺高10米左右，已完成澆筑4米左右，事故發(fā)生點四周有預(yù)埋鋼筋網(wǎng)，2025年4月15日勘察時該橋臺已完成施工（詳見圖1、圖2）。
圖1：施工平面圖（紅色三角標(biāo)注點為事故發(fā)生點）
圖2：事故發(fā)生現(xiàn)場現(xiàn)狀
（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
人員傷亡情況：事故造成1人死亡。
直接經(jīng)濟損失情況：事故直接經(jīng)濟損失120.6萬元。
事故發(fā)生后，班組長張*剛及時向公司負(fù)責(zé)人李*崗進(jìn)行了電話報告，現(xiàn)場人員撥打了120急救電話。隨后現(xiàn)場工人張*剛、方*、陳*開展現(xiàn)場救援，3人將婁*勝抬起到混凝土平臺寬敞的位置后，放到一塊平板上由吊車將婁*勝吊至地面，抬上救護車后送到羅平縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。于2023年11月28日21時08分，經(jīng)羅平縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司法人李*崗與死者家屬婁*學(xué)（死者父親）、龔*香（死者母親）、陳*（死者長子）、陳*武（死者次子）于2023年11月30日協(xié)商達(dá)成一致并簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者善后補償金120.6萬元。
經(jīng)事故調(diào)查組評估，該起生產(chǎn)安全事故發(fā)生后，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司未啟動應(yīng)急救援預(yù)案，由現(xiàn)場工人自行組織救援。事故發(fā)生后積極與死者家屬協(xié)商賠償，未出現(xiàn)新傷亡情況及影響社會穩(wěn)定的問題。
婁*勝在搭建的模板頂部進(jìn)行收尾工作時，未采取有效防護措施，從模板頂部不慎墜落是造成此次事故的直接原因。
云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司安全管理制度落實不到位，主要負(fù)責(zé)人未組織實施本公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃；公司雖成立了安全管理機構(gòu)，明確了安全管理人員，但未實際開展現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)場管理混亂；公司負(fù)責(zé)人安全責(zé)任意識淡薄，對《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》明確的安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位；事故發(fā)生后未依法妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，對事故發(fā)生采取瞞報，公司工人擅自組織人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了清理。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，師宗龍慶云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司
“11·27”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故調(diào)查組根據(jù)事故原因和事故性質(zhì)劃分了事故責(zé)任，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員提出以下處理建議：
云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司安全管理不到位，現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)走過場，未開展安全隱患排查治理，事故發(fā)生后采取瞞報，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第二十八條第一款第二款、第四十一條第二款、第四十四條第一款和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十六條、第三十六條第（一）項之規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局依法處理。
1.婁*勝，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司模板工人，未按照《施工技術(shù)交底》《墩柱、系梁、蓋梁施工作業(yè)安全風(fēng)險告知書》要求的操作規(guī)程進(jìn)行收尾性工作，對高處墜落風(fēng)險應(yīng)當(dāng)采取的防范措施未嚴(yán)格遵守，由模板頂部跌落造成事故。對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
2.李*崗，云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未有效落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位；未依法向相關(guān)部門上報事故，影響了事故調(diào)查。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）（五）（六）（七）項和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條、第十四條之規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局依法處理。
云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作重要指示批示精神不深入，安全生產(chǎn)理念樹得不牢，對安全生產(chǎn)工作思想認(rèn)識不到位，重視不夠，對安全風(fēng)險認(rèn)識不足，沒有守住安全底線。
云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司未對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)；雖制定了書面的安全組織架構(gòu)，但無現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及安全員；未采取切實有效措施進(jìn)行防范，未及時消除人、物、環(huán)境的風(fēng)險及隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。
為深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步細(xì)化工作措施，舉一反三，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：
（一）壓緊壓實行業(yè)主管部門及屬地人民政府防范化解重大風(fēng)險的政治責(zé)任
要堅持以習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險的重要指示精神，統(tǒng)一思想、推動工作，深刻吸取事故慘痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，把防范化解安全風(fēng)險擺在重要位置，強化底線思維、紅線意識，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。要完善和落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。出臺安全生產(chǎn)工作職責(zé)清單，層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，分析研判安全風(fēng)險，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有力有效防控措施，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，牢牢守住安全底線，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全，以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。
（二）壓緊壓實行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)責(zé)任
相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門要立即督促相關(guān)單位和企業(yè)進(jìn)一步做好隱患排查工作，扎實開展教育培訓(xùn)、梳理短板弱項，切實提升安全管理水平和從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識。要對公路建筑施工單位進(jìn)行再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)，督促企業(yè)主要負(fù)責(zé)人健全完善事故隱患自查自改常態(tài)化機制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。嚴(yán)格落實重大事故隱患掛牌督辦制度，加大專業(yè)指導(dǎo)力度，對排查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，要及時掛牌督辦、曝光處理，確保重大事故隱患動態(tài)“清零”。
（三）壓緊壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
云南盟升建筑工程有限責(zé)任公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，加大安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員投入保障力度，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，加大現(xiàn)場管理力度，構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制。要教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。要關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，加強對從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，嚴(yán)格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。要嚴(yán)格落實從業(yè)人員班前教育、安全例會、安全分析、事故警示等工作制度，進(jìn)一步修訂完善各工序崗位安全操作規(guī)程并抓好貫徹落實。
（四）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動
各監(jiān)管部門和屬地人民政府要深入開展黨政領(lǐng)導(dǎo)干部統(tǒng)籌發(fā)展和安全能力提升行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全教育培訓(xùn)行動、重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行能力提升行動、重大事故隱患動態(tài)清零行動、安全科技支撐和工程治理行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員安全素質(zhì)能力提升行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理體系建設(shè)行動、安全生產(chǎn)精準(zhǔn)執(zhí)法和幫扶行動、全民安全素質(zhì)提升行動等“九大行動”，對“九大行動”34項重點工作進(jìn)行梳理，對重點任務(wù)清單實施掛圖作戰(zhàn)，推動安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動按時保質(zhì)完成。
（五）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)
各監(jiān)管部門和屬地人民政府要始終將警示教育作為抓好安全生產(chǎn)的“先手棋”，以案為鑒、以案警醒、以案促改，采取以會代訓(xùn)方式，深入剖析事故原因，找準(zhǔn)“癥結(jié)”、對癥下藥，真正做到“一企出事故、全體受教育”。要針對此次事故暴露出的問題，深入剖析原因，制作安全警示教育片，對公路建筑施工單位開展警示教育。要嚴(yán)格企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核，特別是從事高處模板安裝和拆除、高處使用相關(guān)設(shè)備工具人員，必須100%持證上崗。要持續(xù)開展“安全生產(chǎn)月”等活動，推動安全宣傳進(jìn)企業(yè)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭，組織貼近生產(chǎn)生活的應(yīng)急處置、避險逃生演練。